TC-TRB'NİN NİHAİ KAZA RAPORU AÇIKLANDI

Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü(SHGM), 2018 yılında işadamı Hüseyin Başaran’a ait bekarlığa veda partisinden dönen aralarında kızı Mina Başaran’ın da bulunduğu Challenger 604 tipi iş jetinin düşmesiyle ilgili nihai kaza raporunu yayımladı. Türkiye’yi yasa boğan kazada, Mina Başaran ile 7 arkadaşı, uçağın Kaptan Pilotu Beril Gebeş, ikinci pilotu Melike Kuvvet ve hostesi toplam 11 kişi yaşamını yitirmişti. Birleşik Arap Emirlikleri'nden Türkiye'ye gelen özel jet, İran'ın Şehrekürd şehri yakınlarında düşmüştü. Kaptan Pilot Beril Gebeş’in cenazesi yapılan tüm aramalara rağmen hala bulunamadı.

Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü(SHGM), nihayi kaza raporu ile birlikte kazadan ders alınması için Emniyet Bülteni yayımladı. Bültende, “Uçuş Operasyon Direktifi ve Emniyet Bülteni Talimatı (SHT-OPS UOD/EB)’nın 6 ncı fıkrası kapsamında, 11 Mart 2018 tarihinde gerçekleşen TC-TRB tescil işaretli hava aracı kazasına ilişkin İran İslam Cumhuriyeti Sivil Havacılık Otoritesinin 10.03.2020 tarihli nihai raporunda yer alan bulgular ve tavsiyeler göz önünde bulundurularak, yaşanan ve yaşanması muhtemel operasyonel konulardaki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak amacıyla, 2020-02 sayılı emniyet bülteni yayımlanmıştır” denildi.

İşte Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu ve SHGM’nin yayımladığı Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni:

Uçuş Operasyon Direktifi ve Emniyet Bülteni Talimatı (SHT-OPS UOD/EB)’nın 6 ncı fıkrası kapsamında, bahse konu ciddi olay veya kaza ile ilgili tespit edilen tavsiyeler göz önünde bulundurularak yaşanan ve yaşanması muhtemel operasyonel konulardaki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak amacıyla yayımlanmıştır.

1.            Genel Bilgiler Olay tipi : Kaza

2.            Olay tarihi : 11 Mart 2018

3.            Olay yeri : Shahr-e Kord (İran) yakınları

4.            Hava Aracı Tipi/Modeli : Bombardier CL 604 Challenger

5.            Hava Aracı Tescil İşareti : TC-TRB

6.            Hava Aracı MSN’i : 5494

7.            Rota : Sharjah (Dubai) – (Atatürk)

Bulgular TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00’da Sharjah Havalimanı’ndan İstanbul Atatürk Havalimanı’na gitmek üzere havalanmıştır. Uçak normal uçuş planına uygun olarak FL 360 seviyesinde İran hava sahasında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32’de kaptan pilot ve yardımcı pilotun sürat göstergelerinde 5 knot’lık farklılık meydana gelmiştir. Saat 14.32’de kaptan pilot, sürat göstergelerindeki farklılığı kontrol etmek amacıyla, Tahran hava trafik kontrolünden FL 380’a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına göre, FL380’a tırmanma sırasında sol ve sağ sürat göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.

Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni

FDR kayıtlarından elde edilen grafiklere göre tırmanıştan önce her iki sürat göstergesinin farklı değerler verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol sürat göstergesinin artmaya, sağ sürat göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın “overspeed” olduğunu, yardımcı pilot ise “stall” olmaya doğru gidildiğini değerlendirmiş ve prosedürel hatalar zinciri böylece başlamıştır.

FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stall’a doğru giden uçağın süratini daha da düşürmek için gaz kollarını “idle” pozisyonuna getirmiş ve lövyeyi çekerek “kendi algısı” doğrultusunda sürati daha da düşürmek çabasında bulunmuştur. Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken “Stick shaker” sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 seviyesinde “flame out” olarak susmuştur ve uçak “stall” olarak düşmüştür.

Bu olaylar zinciri esnasında kazaya neden olan diğer faktörler;

• TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah havalimanına alçalırken sol taraftaki sürat göstergesinde geçici bir anormallik olduğu görülmüştür. Ancak, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini veya fark edilmediğini akla getirmektedir.

• Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management) prosedürleri, “liderlik” ve “karar alma” mekanizmaları olması gerektiği gibi yönetilememiştir.

• Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından “sürat göstergeleri” arızası prosedürleri konusunda daha önceden buna benzer yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu “teknik ve operasyonel” dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir.

Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik etkisi altında yapabildiği uyarılar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile doğru prosedürler uygulanamamış olup, sürat gösterge arızaları ve çift motor durma kontrol listeleri (checklist) uygulanamamış, doğru kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği anormal durumdan kurtarılamamıştır.

Tavsiyeler:

Tüm işletmelerin eğitmen ve eğitimdeki pilotların simülatör eğitimlerinde aşağıda belirtilen konularda iyileştirme yaptıklarından emin olmaları gerekmektedir.

1.            Sürat göstergesi arızası,

2.            2. Uçuşta aynı anda oluşacak çok motor arızası,

3.            3. Stall’dan çıkış prosedürleri,

4.            4. Emniyetli bir uçuş için eldeki tüm kaynakların doğru olarak kullanılabilmesine yönelik olarak CRM (Crew Resource Management) eğitimlerine ağırlık verilmesi gerekmektedir.